LA CARTELLA CLINICA IRREGOLARE O INCOMPLETA

Stefano Di Pietro • 3 aprile 2026

Diverse sono le descrizioni di cosa sia una cartella clinica. L’articolo 26 del codice di deontologia medica, prevede quanto segue:

Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza, e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione. Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca. La definizione che di cartella clinica dà la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia è la seguente: È la raccolta organica e funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero, quali ad esempio: identificazione della struttura di ricovero; generalità della persona assistita; caratteristiche del ricovero; anamnesi; esame obiettivo; referti di trattamenti diagnostici o terapeutici; diagnosi e terapia; verbale operatorio; diario della degenza; lettera di dimissione e scheda di dimissione ospedaliera; documentazione dei professionisti sanitari non medici. Le funzioni che essa può assolvere si possono sintetizzare nei seguenti punti: fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico realizzato nel corso della degenza ed i risultati conseguiti; consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di: responsabilità delle azioni; cronologia delle stesse; modalità della loro esecuzione; facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico; costituire una fonte informativa per: ricerche clinico-scientifiche, per formazione degli operatori; per studi valutativi dell’attività assistenziale per esigenze amministrative e gestionali. Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permettere l’esercizio di diritti nonché la tutela di legittimi interessi della persona assistita; dell’Azienda che eroga l’assistenza; degli operatori che agiscono in suo nome. A più riprese la giurisprudenza della Corte di Cassazione ha definito la cartella clinica un atto pubblico che esplica la funzione di diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi. Tale documento è la prova principale nel processo per responsabilità medica poiché contiene tutti gli elementi che consentono la tracciabilità di quanto avvenuto, delle decisioni prese, degli interventi effettuati in cui vi può essere l’errore. Secondo un indirizzo giurisprudenziale consolidato, la compilazione incompleta della cartella clinica non può riverberarsi negativamente ai danni del paziente. L’incompletezza della cartella clinica è una circostanza di fatto che il giudice può utilizzare sia ai fini dell’accertamento della colpa dei sanitari, laddove la condotta dei medesimi sia astrattamente idonea a provocare il danno, sia ai fini della prova del nesso di causa tra la condotta stessa e il pregiudizio subito dal paziente quando proprio l’incompletezza della cartella abbia reso impossibile detto accertamento. Trova applicazione nell’ipotesi di specie il principio di elaborazione giurisprudenziale di “vicinanza della prova” che consente il ricorso alle presunzioni allorquando la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato (Cass. Civ., Sez. III, n. 16737/2024; Cass. Civ., Sez. III, n. 4704/2026).

DANNO DA NASCITA INDESIDERATA

Autore: Stefano Di Pietro • 3 aprile 2026
L’impossibilità della scelta per la madre di determinarsi per l’interruzione volontaria di gravidanza, nel caso ricorrano i presupposti previsti dalla legge n. 194/1978, è fonte di responsabilità medica se dovuta a carente informazione da parte del medico curante circa i rischi incombenti sulla salute del nascituro e sulla possibilità di ricorrere ad opportuni accertamenti diagnostici e di laboratorio. Il genitore che agisce per il risarcimento del danno ha l’onere di provare che la madre non avrebbe portato a termine la gravidanza ove tempestivamente informata dell’anomalia del feto. Detta prova può essere data anche tramite presunzioni semplici (Cass. civile, sez. III, n. 1903/2025; Cass. civile, sez. III, n. 18327/2023). Il risarcimento dei danni che siano conseguenza dell’inadempimento della struttura sanitaria spetta non solo alla madre ma anche al padre in considerazione del complesso di diritti e di doveri relativi ad una procreazione cosciente e responsabile. Il padre quindi rientra tra i soggetti protetti, ovvero tra coloro rispetto ai quali la prestazione inesatta o omessa da parte del medico e della struttura sanitaria, è qualificabile come inadempimento con il conseguente diritto al risarcimento dei danni (Cass. Civ., Sez. III, n. 2675/2018). Il risarcimento spetta anche ai fratelli dovendosi presumere un danno nei loro confronti consistente nella minore disponibilità di tempo da parte dei genitori, in ragione del maggior tempo necessariamente dedicato al figlio con handicap e della diminuita possibilità di godere di un rapporto parentale caratterizzato da serenità e distensione (Cass. Civ., Sez. III, n. 16754/2012).

DANNO DA INFEZIONE OSPEDALIERA

Autore: Stefano Di Pietro • 3 aprile 2026
Le infezioni ospedaliere sono malattie infettive correlate all’assistenza, contratte in ospedale o altri ambienti sanitari quali Case di Cura, RSA, ambulatori medici, etc. Per essere definite tali il paziente deve essere stato ricoverato per cause diverse dall’infezione e non deve avere segni di malattia infettiva in corso di incubazione al momento del ricovero. Le più comuni sono le infezioni delle vie urinarie, le infezioni del sito chirurgico, polmoniti (spesso associate a ventilazione) e batteriemie (infezioni del sangue). L’infezione acquisita in ambito sanitario da diritto al risarcimento del danno alla salute subito dal paziente, il quale deve dimostrare la comparsa dei sintomi e la loro riconducibilità all’assistenza sanitaria. Spetta alla struttura ospedaliera la difficile prova di avere adottato tutte le precauzioni necessarie prescritte dalle vigenti normative e dalle legis artes per evitare il danno e di avere applicato i protocolli di prevenzione nel caso specifico. Con sentenza n. 6386 del 3/3/2023, la Corte di Cassazione ha dettato i criteri della responsabilità della struttura sanitaria. In particolare è chiesto alla struttura di dimostrare l’adozione di misure utili sul piano della prevenzione generale delle infezioni, tramite una sorta di “check list”.  In linea generale la struttura dovrà provare: a) l'indicazione dei protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali; b) l'indicazione delle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria; c) l'indicazione delle forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami; d) le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande; e) le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti; f) la qualità dell'aria e degli impianti di condizionamento; g) l'attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica; h) l'indicazione dei criteri di controllo e di limitazione dell'accesso ai visitatori; - 2 - i) le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali; j) l'indicazione del rapporto numerico tra personale e degenti; k) la sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio; l) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella; m) l'indicazione dell'orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.